Директору МАДОУ «ЦРР – Детский сад»
«Солнечный»
Федотовой Татьяне Анатольевне,
____________________________________________
____________________________________________
Ф.И.О. (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)
Рег. № ________от______________
Проживающей(его) по адресу__________________
____________________________________________
Паспорт: серия________ № ____________________
Выдан______________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Дата выдачи_________________________________
Контактный телефон__________________________
Адрес электронной почты (при наличии)
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ.
Прошу зачислить моего сына (дочь) ____________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, дата рождения
(свидетельство о рождении: __________________________________________________)
________________________________________________________________________,
(серия, номер, кем и когда выдано)
проживающего по адресу: __________________________________________________
(адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка)
В МАДОУ «ЦРР – Детский сад «Солнечный»,
на обучение по «Образовательная программа дошкольного образования» в группу
общеразвивающей / комбинированной направленности;
на обучение по «Адаптированная образовательная программа дошкольного образования для
детей с тяжёлыми нарушениями речи от 1 года до 8 лет» в группу компенсирующей направленности;
на обучение по «Адаптированная образовательная программа дошкольного образования для
детей с расстройством аутистического спектра (РАС)» в группу компенсирующей направленности;
на обучение по «Адаптированная образовательная программа дошкольного образования для
детей с задержкой психического развития» в группу компенсирующей направленности.
на обучение по «Адаптированная образовательная программа дошкольного образования для
детей с умственной отсталостью (интеллектуальными нарушениями)»
Язык образования – русский, родной язык из числа языков народов России - ______________________.
Дата приёма на обучение: ______________.
Необходимый режим пребывания ребёнка в МОУ: __12 часов__.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования: ___________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида: _____________
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С Уставом образовательной организации, лицензией на право осуществления образовательной
деятельности, образовательными программами, локальными нормативными актами и иными
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с
правами и обязанностями обучающихся (воспитанников) ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о закрепленной территории ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о правилах приема в образовательную организацию ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С организацией контроль-пропускного режима ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Даю (даем) согласие МАДОУ «ЦРР – Детский сад «Солнечный»
(наименование, адрес организации, предоставляющей муниципальную услугу на территории Соликамского городского округа)
на обработку представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах своих
персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребёнка, указанных в
настоящем заявлении, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места пребывания
(места фактического проживания) ребёнка, реквизиты свидетельства о рождении ребёнка, реквизиты
свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства (или по месту пребывания на закрепленной
территории, или документа, содержащего сведения о месте пребывания, месте фактического
проживания) ребёнка, реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного
представителя), реквизиты документов, удостоверяющий личность иностранного гражданина и лица
без гражданства в Российской Федерации, данные документов, подтверждающий право родителя
(законного представителя) на пребывание в Российской Федерации, реквизиты документа,
подтверждающего установление опеки (при наличии), адрес электронной почты, контактный телефон
родителя (законного представителя).
Разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление, изменение,
передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств автоматизации или
без использования таковых в целях предоставления ребенку, в отношении
которого подано
настоящее заявление, муниципальной услуги по приему и зачислению ребёнка в муниципальное
образовательное учреждение, обеспечения соблюдения требований Федерального закона от 29.12.2012
г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных правовых актов сферы
образования.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует до
даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия, на срок действия договора об образовании по
образовательным программам дошкольного образования.
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Расписку в получении документов получил(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
