Заведующему МАДОУ «ЦРР – Детский сад № 13»
«Солнечный»
Тазетдиновой Алле Валерьевне,
____________________________________________
____________________________________________
Ф.И.О. (последнее – при наличии) родителя (законного представителя)

Проживающей(его) по адресу__________________
____________________________________________
Паспорт: серия________ № ____________________
Выдан______________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Дата выдачи_________________________________
Контактный телефон__________________________
Адрес электронной почты (при наличии)
____________________________________________
Регистрационный № _____
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу зачислить моего сына (дочь) ____________________________________________
Ф.И.О. (последнее при наличии) ребенка, дата рождения

(свидетельство о рождении: _____ ________________________________________

),

(серия, номер, кем и когда выдано)

проживающего по адресу:_______________________________________________
(адрес места пребывания, места фактического проживания ребёнка)

В МАДОУ «ЦРР – Детский сад № 13 «Солнечный»,
на обучение по «Основная образовательная программа дошкольного образования» в группу
общеразвивающей / комбинированной направленности;
на обучение по «Адаптированная основная образовательная программа дошкольного
образования для детей с тяжёлыми нарушениями речи от 1 года до 8 лет» в группу компенсирующей
направленности;
на обучение по «Адаптированная основная образовательная программа дошкольного
образования для детей с тяжелыми множественными нарушениями развития» в группу
компенсирующей направленности;
на обучение по «Адаптированная основная образовательная программа дошкольного
образования для детей с задержкой психического развития» в группу компенсирующей
направленности.
Язык образования - _____ _, родной язык из числа языков народов России - ___
__.
Дата приёма на обучение:_______
_______.
Необходимый режим пребывания ребёнка в МОУ: ___________
_______________.
Потребность в обучении ребенка по адаптированной образовательной программе дошкольного
образования:___________________________.
да/нет
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
Потребность в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенкаинвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации
инвалида:___________________________.
(да/нет)
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
Подпись
расшифровка
С Уставом образовательной организации, лицензией на право осуществления образовательной
деятельности, образовательными программами, локальными нормативными актами и иными
документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, с
правами и обязанностями обучающихся (воспитанников) ознакомлен(а):

«____»_______20__г.

___________ /_____________/
Подпись
расшифровка
С распорядительным актом о закрепленной территории ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
подпись
расшифровка
С распорядительным актом о правилах приема в образовательную организацию ознакомлен(а):
«____»_______20__г.
___________ /_____________/
Подпись расшифровка
Даю (даем) согласие _ МАДОУ «ЦРР – Детский сад № 13 «Солнечный»_____________
(наименование, адрес организации, предоставляющей муниципальную услугу на территории Соликамского городского округа)

на обработку представленных в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах своих
персональных данных, персональных данных моего несовершеннолетнего ребёнка, указанных в
настоящем заявлении, а именно: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места пребывания
(места фактического проживания) ребёнка, реквизиты свидетельства о рождении ребёнка, реквизиты
свидетельства о регистрации ребенка по месту жительства (или по месту пребывания на
закрепленной территории, или документа, содержащего сведения о месте пребывания, месте
фактического проживания) ребёнка, реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя
(законного представителя), реквизиты документов, удостоверяющий личность иностранного
гражданина и лица без гражданства в Российской Федерации, данные документов, подтверждающий
право родителя (законного представителя) на пребывание в Российской Федерации, реквизиты
документа, подтверждающего установление опеки (при наличии), адрес электронной почты,
контактный телефон родителя (законного представителя).
Разрешаю сбор, систематизацию, накопление, хранение, использование, обновление,
изменение, передачу, блокирование, уничтожение указанных сведений с помощью средств
автоматизации или без использования таковых в целях предоставления ребенку, в отношении
которого подано настоящее заявление, муниципальной услуги по приему и зачислению ребёнка в
муниципальное образовательное учреждение, обеспечения соблюдения требований Федерального
закона от 29.12.2012 г. № 273-ФЗ «Об образовании в Российской Федерации» и иных нормативных
правовых актов сферы образования.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, действует
до даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия, на срок действия договора об
образовании по образовательным программам дошкольного образования.
«____»_______20__г.

Расписку в получении документов получил(а):
«____»_______20__г.

___________ /_____________/
подпись
расшифровка

___________ /_____________/
Подпись расшифровка